关键词  意外伤害保险赔付  其他途径赔偿  民事  

裁判要点

1、未成年人在校期间遭受意外伤害，受害人基于侵权责任法律关系获得校方责任险保险人直接赔偿后，仍可基于保险合同关系向意外伤害险保险人申请理赔。意外伤害险保险人主张在理赔时扣除受害人通过其他途径已获得赔偿数额的，人民法院不予支持。

2、意外伤害保险保险人在订立合同时未就免除保险人责任的格式条款，向投保人作出口头或书面明确说明，该条款不产生法律约束力。

相关法条

《保险法》第17条，第46条

案件索引

一审：（2012）汝内民初字第96号

二审：（2012）洛民终字第2500号

基本案情

原告郑自豪诉称：2010年7月份，原告之父郑万利在被告人寿保险汝阳支公司，为原告投保保险费为50元的国寿学生儿童保险一份，保险期间自2010年8月1日零时起至2011年7月31日24时止。根据被告给与原告方所发的客户服务联系卡，保险责任其中意外身故、残疾保险金为10000元，意外医疗费用补偿保险金额为3000元，住院医疗费用补偿保险金额为20000元。2010年11月23日原告在学校被意外致伤右眼，在河南省人民医院住院4天，花医疗费4000余元，经洛阳长安法医临床司法鉴定所评定为九级伤残。后原告父母到被告处理赔，被告仅同意支付180元医疗费保险金，原告不服理赔结果，特诉至贵院，请求判令被告人寿保险汝阳支公司在保险范围内赔偿支付原告医疗费保险金4417.28元、残疾保险金10000元，共计14417.28元。

被告被告中国人寿保险股份有限公司汝阳支公司（以下简称人寿保险汝阳支公司）辩称：对原告诉称的投保和理赔经过无异议。关于医疗费用，按原、被告签订保险合同的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条约定，被告在理赔时应扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔款额50元后，对余额按80%给付医疗保险金，医疗费用的最高限额是3000元。关于残疾保险金，按原、被告签订保险合同的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款第四条约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的给付比例给付残疾保险金。比照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，给付伤残赔偿金的最低比例是七级给付10%，原告的伤残等级为九级，不符合最低赔付比例标准，被告不应理赔。综上，扣除免赔部分和原告已获赔部分，按上述约定计算被告应支付原告保险金181.11元。 

经审理查明：2010年7月底，原告之父郑万利在被告人寿保险汝阳支公司为原告投保了国寿学生儿童保险一份，保险费为50元，保险期间自2010年8月1日零时起至2011年7月31日24时止。根据被告给原告所发的客户服务联系卡载明，意外身故、残疾保险金额为10000元，意外医疗费用补偿保险金额为3000元，住院医疗费用补偿保险金额为20000元。2010年11月23日原告在学校意外被案外人张梦豪致伤右眼，同日到河南省人民医院住院治疗4天，花医疗费4414.19元，2010年11月27日出院，经诊断为右眼球破裂伤，出院医嘱：1、继续局部用药。2、定期复诊。3、不适就诊。2011年3月20日原告右眼损伤经洛阳长安法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残。后原告父母向被告申请理赔，被告仅同意赔付181.11元医疗费保险金，原告不服理赔结果，诉至本院，要求被告人寿保险汝阳支公司按照保险合同约定赔付原告医疗费保险金4417.28元、残疾保险金10000元。

另查明：原告郑自豪受伤后，与其就读的汝阳县小店镇双丰小学、张梦豪及校方责任险保险人中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司就赔偿事宜发生纠纷，本院审理后作出（2011）汝内民初字第73号民事判决，由张梦豪的监护人赔偿原告郑自豪各项损失14089.29元；汝阳县小店镇双丰小学赔偿原告郑自豪各项损失14089.29元，该赔偿责任由中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司校方责任险赔偿限额内承担。

裁判结果

汝阳县人民法院于2012年8月18日依法作出（2012）汝内民初字第96号民事判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司汝阳支公司支付原告郑自豪医疗费保险金4414.19元；二、被告中国人寿保险股份有限公司汝阳支公司支付原告郑自豪残疾保险金10000元。宣判后，被告人寿保险汝阳支公司提出上诉，洛阳市中级人民法院审理后于2012年11月28日作出（2012）洛民终字第2500号终审判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

法院生效裁判认为，原告与被告订立的国寿学生儿童保险合同，是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案中，原告意外被他人致伤右眼属于该险种所规定的保险事故，原告按合同向被告主张理赔，符合合同约定，被告应承担相应的保险责任，按照保险合同赔付原告保险金。原告主张的医疗费保险金4414.19元，残疾保险金10000元均未超过约定的赔偿限额，被告应予赔付。关于被告提出的应扣除原告从实施致害行为的案外人已经赔偿或给付部分的主张。意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错获得赔偿属于不同的法律关系；另外根据《中华人民共和国保险法》第46条的规定，原告从实施致害行为的案外人获得侵权赔偿后，仍可以向保险人主张保险理赔，被告的该项主张于法无据，不予支持。关于被告提出根据中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款和附加学生儿童残疾保险利益条款及人身保险残疾程序与保险金给付比例表约定，原告主张的残疾保险金10000元及部分医疗费保险金属免赔范围，不应赔偿的辩解理由，因该条款属于免除保险人责任的格式条款，被告未举证就该免责条款向原告作出口头或书面明确说明，故该条款对原告不产生法律约束力。

案例注释

本案原告同时为两份保险的被保险人，意外伤害保险的投保人系其监护人，学校责任险的保险人汝阳县教育局。原告在校期间遭受意外伤害后，享有基于侵权法律关系请求致害人、学校和责任险保险人赔偿，和基于意外伤害保险合同关系请求意外险保险人赔偿的权利。本案的争议点首先在于，原告提起侵权之诉获得赔偿后，就其已获赔偿部分在意外险保险人理赔时应否予以扣除。

责任保险与人身意外伤害保险存在明显的区别。首先，责任保险的保险标的是被保险人对他人依法应承担的民事赔偿责任;人身意外伤害保险的保险标的是被保险人的身体和生命。其次，责任保险只有当被保险人依据法律对第三者负有法律赔偿责任时，保险人才履行赔偿责任;人身意外伤害保险则不论事故的起因，凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。再次，责任保险适用补偿原则，责任保险的保险金额是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代位求偿权;人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生代位求偿权。

受害人遭受意外伤害后，侵权责任人应当对受害人所受到的人身、财产以及精神损害予以赔偿，如果侵权人投保有责任保险，保险人在侵权人责任限额内依照保险合同约定或法律规定直接向受害人支付保险金，对此，司法实践中并无争议。如果受害人投保了意外伤害险，那么保险公司仍应依据意外伤害险的保险合同的约定对受害人进行意外伤害的保险赔偿。值得注意的是，这两种赔偿是依据不同的法律关系获得的。保险公司意外伤害保险的理赔是基于双方之间在此前成立的保险合同法律关系，而责任保险保险人直接向受害人赔偿的基础法律关系则是被保险人与受害人之间的侵权法律关系，由保险公司替代被保险人对受害人的损害进行的赔偿。关于意外保险与其他途径赔偿的关系，《保险法》第46条作出了明确的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”上述规定表明，因第三者的原因发生保险事故时，被保险人或者受益人除享有依保险合同关系获得保险公司赔付保险金的权利之外，同时还享有依侵权关系向第三者请求人身损害赔偿的权利，这两种赔偿可以同时并存。由于责任保险只是侵权人责任的替代，受害人即使得到保险公司的意外伤害的保险理赔，仍然可以要求责任保险的保险人和被保险人予以损害赔偿。同样道理，受害人得到责任保险和侵权人的赔偿后，也不能免除意外伤害险保险人的赔偿责任。

本案的另一争议点在于保险合同中约定的免责条款的效力问题。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”虽然双方的保险合同条款约定，医疗费要扣除免赔部分和已获赔偿损失部分，而给付伤残赔偿金的最低比例是七级伤残。但保险公司不能提供证据证明其对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故不发生法律效力，应当以保险联系卡载明的保险限额承担赔付责任。

（一审合议庭成员：李延伟、夏墨潭、连志超

二审合议庭成员：吴健莉、王洪涛、索如意

案例编写人：汝阳县人民法院  李刚强）